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上海食品流通許可證辦理申請表

文章出處: 責任編輯:?發布時間:2015-01-19 04:18 點擊數:-

食品流通許可申請表

 

 

 

經營場所

 

     (區、市)    (地、區)              

 

 

     (區、市)    (地、區)             

負 責 人

 

聯系電話

固定電話

移動電話

主體類型

 

申請副本

 

     

經營面積

          平方米

產 權 人

 

房屋使用期 限

 

房屋使用方 式

自有   租賃  無償使用

E-mail

 

郵政編碼

 

許可范圍

經營方式:

1、批發      □

      2、零售      □

      3、批發兼零售   □

經營項目:

1、預包裝食品   □

      2、散裝食品    □

 

本單位(本人)承諾,申請流通許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

 

      申請人簽字(蓋章):      指定代表或委托代理人簽字:

   年  月  日                年  月  日       

負責人情況登記表

姓   

 

 

 

民  

 

戶籍登記住 址

 

身份證件名稱

 

 

 

任免單位

 

聯系電話

固定電話

移動電話

(身份證件復印件粘貼處)

負責人簽字:                    年    月   

備注:食品經營單位負責人應當履行以下承諾(聲明),并簽字加蓋單位公章。

負責人承諾(聲明):

   本人向許可機關鄭重聲明:過去五年內,本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位,不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時,本單位將嚴格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的規定。

謹此承諾,本表所填內容不含虛假成份,現親筆簽字(蓋章)確認。

簽字(蓋章):

年   月  

   注:負責人范圍請參照第二頁填報說明第2項。

食品安全專業技術人員、

食品安全管理人員情況登記表

人員分類

姓 名

性別

民族

戶籍登記住址

身份證件名稱及 號 碼

職  

 

食品安全專業技術人員

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姓 名

性別

民族

戶籍登記住址

身份證件名稱及 號 碼

 

聯系電話

食品安全管理人員

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

備注

食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾(聲明),并簽字加蓋單位公章。

食品安全管理人員承諾(聲明):

本人向許可機關鄭重聲明:過去五年內,本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位,不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形。

謹此承諾,本表所填內容不含虛假成份,現親筆簽字(蓋章)確認。

簽字(蓋章):

               年   月  

[FS:PAGE]

 定(委 托)書

茲指定(委托)         (代表或代理人姓名)向工商行政管理機關辦理           (名稱)的食品流通許可申請相關手續。

委托事項及權限:

1同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見;

2同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤;

3同意不同意修改有關表格的填寫錯誤;

4同意不同意領取《食品流通許可證》和有關文書;

5、其他委托事項及權限(請詳細注明):            

指定或者委托的期限:自       日至      

指定代表或委托代理人簽字:                 

指定代表或委托代理人聯系方式:固定電話          

                移動電話          

 

 

(指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處)

 

   

指定(委托)人簽字或加蓋公章: 

   年 月 日

 

注:1、指定(委托)人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章;申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。

    2、委托事項及權限,由指定(委托)人選擇同意不同意,并在中打;第5項按授權內容自行填寫。

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